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Duplicata du livret de famille
Demande d'un duplicata du livret de famille

Demande d'un duplicata du livret de famille

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Demande de livret de famille

Vous voudrez bien faire suivre ce dossier dans les mairies concernées, puis à la mairie du domicile pour remise aux intéressés lorsque le livret sera complet.

Je soussigné(e)(obligatoire)

Domicilié(e) à(obligatoire)

Téléphone(obligatoire)

E-mail(obligatoire)

Sollicite, conformémant à la notice(obligatoire)

l'établissement d'un livret de famille pour un motif (sélectionnez le motif à la question suivante)

la mise à jour de mon livret pour une inscription

Pour un établissement d'un livret de famille, selectionnez le motif :

perte, vol, destruction du premier livret

époux ou parent dépourvu de livret de famille suite à divorce, séparation...

naissance d'un premier enfant

changement d'état civil (suite à rectification ou autre...)

Pour la mise à jour de mon livret, sélectionnez la personne à inscrire :

mes enfant(s)

le divorce

le décès

autre mention

Si autre mention, précisez le :

Exactitude des renseignements(obligatoire)

Je certifie que les renseignements indiqués ci-dessus dans la notice au verso, sont exacts et complets à ce jour.

NB : l'usage d'un livret de famille inexact et incomplet engage la responsabilité des titulaires qui sont passible de poursuites pénales.

Fait le

Renseignements concernant les titulaires du livret de famille

Mariage contracté à(obligatoire)

le(obligatoire)

Divorcés(obligatoire)

Oui

Non

Père/époux

Nom de naissance et prénom(obligatoire)

Né le(obligatoire)

A (commune, département, pays)(obligatoire)

Nationalité(obligatoire)

Décédé le(obligatoire)

A (commune, département, pays)(obligatoire)

Mère/épouse

Nom de naissance, prénom(obligatoire)

Née le(obligatoire)

A (commune, département, pays)(obligatoire)

Nationalité(obligatoire)

Décédée le(obligatoire)

A (commune, département, pays)(obligatoire)

Les enfants

Nom de naissance, prénom(obligatoire)

Né le(obligatoire)

A (commune, département, pays)(obligatoire)

Nationalité(obligatoire)

Décédé le(obligatoire)

A (commune, département, pays)(obligatoire)

Situation

Service Etat Civil

23 Rue de l'Hôtel de ville
63200 RIOM

04 73 33 79 32

etat.civil@ville-riom.fr

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